Sistema Vestibular

SISTEMA VESTIBULAR

El sistema vestibular esta muy relacionado con el sistema auditivo. El sistema vestibular es muy importante para mantener el equilibrio. Un buen equilibrio depende de la vista, de la propiocepción tanto consciente como inconsciente, que nos informará de la posición y del movimiento, y del aparato vestibular.
Una agenesia del aparato vestibular va asociado con la sordera. El paciente se orientará con la vista y la propiocepción. Es muy fácil que estos pacientes se desorienten en la oscuridad y en una piscina.
El sistema vestibular esta en relación con los movimientos oculares para mantener la mirada fija en un objeto mientras se mueve la cabeza.
El sistema vestibular, dentro del laberinto membranoso, esta dividido en el Laberinto Estático (posición de la cabeza con respecto a la gravedad) y en el Laberinto Cinético (movimientos de la cabeza y coordinación de los movimientos oculares a la rotación de la cabeza).

LABERINTO ESTÁTICO

Esta constituido por el utrículo (posterior) y por el sáculo (anterior).
En el interior tanto del utrículo como del sáculo encontramos las máculas, con un tamaño de 2x3mm.
La mácula del utrículo se sitúa horizontal, paralela a la base del cráneo, mientras que la del sáculo se sitúa vertical, en la pared antero-lateral del mismo.
El laberinto estático responde a los movimientos de aceleración y desaceleración en el sentido LINEAL, horizontal el utrículo y vertical el sáculo.
La mácula (figura 3 y 5) es el órgano receptor del sistema vestibular en el utrículo y el sáculo. Esta integrada por células receptoras sensoriales ciliadas. Estas células pueden ser de Tipo I o de Tipo II. Las de Tipo I tienen forma de botella, mientras que las células Tipo II tienen forma de cilindro (figura 4).
De su superficie apical, se proyectan entre 30-50 esterocilios, entre los cuales destaca uno más largo llamado cinocilio. Si el movimiento se acerca al cinocilio lo excitará y si se aleja lo inhibirá.
La mayor diferencia entre las células Tipo I y las Tipo II radica en las terminaciones eferentes que inervan estas células. En las células Tipo I las fibras eferentes hacen sinapsis sobre las fibras aferentes, mientras que en las células Tipo II la sinapsis se realiza directamente sobre la célula sensitiva. Tanto las fibras aferentes como las eferentes formarán parte del Nervio Vestíbulo-Coclear u VIII nervio craneal.
La mácula esta recubierta por una membrana horizontal, sobre la cual encontramos una serie de cristales constituidos de carbonato cálcico y proteínas, que reciben el nombre de OTOLITOS, estos son muy susceptibles a los cambios de gravedad.

LABERINTO DINÁMICO

Esta formado por los canales semicirculares (figura 2). El anterior situado perpendicular al eje del peñasco del temporal y vertical con respecto a la base del cráneo. El posterior, paralelo al eje del peñasco y también vertical. Y el lateral situado en un plano horizontal con un declive de unos 300, se encuentra entre los dos anteriores. Estos canales semicirculares están conectados con el utrículo (figura 2). En uno de los extremos cada conducto semicircular presenta una dilatación a la cual llamaremos ampolla (figura 2). En el interior de cada ampolla (figura 5) se encuentra el órgano del equilibrio, que se llama cresta ampular. En ella encontramos células sensoriales receptoras ciliadas Tipo I y Tipo II, igual que en la mácula (figura 4).
Estas células están recubiertas por una sustancia amorfa en forma de cúpula, con el mismo peso específico que la endolinfa. Estas células reposan sobre otras de tejido conectivo. Los cinocilios de estas células están dirigidos hacia el utrículo.
El laberinto dinámico responde a los movimientos rotatorios-giratorios o angulares de la cabeza, responde a los movimientos ANGULARES.
Este laberinto dinámico esta en relación con la coordinación de los movimientos oculares con los movimientos de la cabeza.

VÍA VESTIBULAR

La vía vestibular se inicia en las fibras aferentes conectadas a las células Tipo I y II de máculas y crestas ampulares. El núcleo de estas neuronas pseudomonopodales se encuentran en el ganglio vestibular o ganglio de Scarpa (figura 6), que se encuentra en el fondo del conducto auditivo interno. la neurona se prolonga hacia el interior del cráneo formando junto con las fibras cocleares la prolongación del VIII nervio craneal o vestibulococlear.
Este nervio va a penetrar en el tronco encefálico a nivel del ángulo pontocerebeloso, entre los pedúnculos cerebelosos medio e inferior y el cerebelo, en la unión medulopontina, lateralmente al nervio facial (figura 7). Una vez penetra en el tronco encefálico se dirige posteromedialmente hacia los núcleos vestibulares (figura 6) situados en el techo de la médula oblongada y en el suelo del puente, en el área vestibular del piso del IV ventrículo.
No todas las fibras nerviosas del VIII nervio craneal se dirigen hacia los núcleos vestibulares, sino que se dirigen directamente hacia el cerebelo, más concretamente hacia el Arquicerebelo, la parte más antigua del mismo, a través del pedúnculo cerebeloso inferior.
El Arquicerebelo (figura 9, en azul) esta formado por el Nódulo del Vermis, el Flóculo de los hemisferios cerebelosos, entre ambos forman el lóbulo flóculonodular. El Núcleo Fastigiado o Núcleo del Techo también forma parte del Arquicerebelo (figura 8). A toda esta estructura también se la conoce como el vestíbulo-cerebelo.

NÚCLEOS VESTIBULARES

Los núcleos vestibulares principales son cuatro, el superior, el medial, el lateral o de Deiters y el inferior. En estos núcleos se encuentra la segunda neurona de la vía vestibular (figura 8).

CONEXIONES NUCLEARES

CON EL CEREBELO (figura 9)

Desde los núcleos superior, inferior y medial, por medio de las fibras vestíbulocerebelosas, que entran en el cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso inferior, y se dirigen hacia el Arquicerebelo (figura 9, en azul).
En el Arquicerebelo se originan las fibras cerebelovestibulares de carácter eferente, que a través del pedúnculo cerebeloso inferior, se dirigen hacia los núcleos vestibulares superior, inferior, medial y lateral.

CON LA MÉDULA ESPINAL (figura 10)

Con la Médula Espinal presenta dos vías de conexión:

Tracto vestibulo-espinal o vestibulo-espinal lateral: Se origina en el núcleo Lateral. Desciende de forma directa por el cordón anterior de la médula espinal en la porción más lateral, también se lo conoce como fonículo anterior o ventral. Desciende hacia el asta anterior, sobre todo de la columna cervical, lumbar y sacra, haciendo sinapsis en las neuronas de tipo extensora y axial. Su función es regular el tono muscular para regular la postura y el balanceo.
Fascículo longitudinal medial o tracto vestibulo-espinal medial: Se origina en el núcleo Medial. Desciende de forma directa y cruzada por el cordón anterior de la médula espinal en la porción más medial, haciendo sinapsis en el asta anterior de las neuronas motoras cervicales para mantener la postura de la cabeza y mantener la mirada fija.

CON EL TRONCO CEREBRAL (figura 8)

Desde los núcleos superior, inferior y medio, a través del componente ascendente del Fascículo longitudinal medial, de forma directa y cruzada, hacia los núcleos de los músculos oculares del VI, IV, III y III accesorio o de Edinger-Westphal.
La función de estas conexiones es la de regular los movimientos oculares conjugados, para coordinarlos con los movimientos de la cabeza y fijar la mirada.

CON LA FORMACIÓN RETICULAR PARAMEDIAL PONTINA O CENTRO PARAABDUCENS

Este Centro Paraabducens también se le conoce como el centro de la mirada horizontal.
Desde el área 8 de la corteza cerebral contralateral, a través de la vía corticonuclear, se estimula a la Formación Reticular Paramedial Pontina y esta estimula al núcleo del VI nervio craneal o abducens, para dirigir la mirada hacia afuera, por la contracción del recto lateral. Simultáneamente desde los centros vestibulares, se estimula el centro del III nervio craneal o motor ocular común contralateral, para contraer el recto medial, para que la mirada sea horizontal (figura 11).

SOBREESTIMULACIÓN

La sobreestimulación del sistema vestibular, puede causarnos nauseas, vómitos, bradicardia, palidez, sudoración, frío, escalofríos, etc... Todo se debe a que los núcleos vestibulares tienen conexión con el núcleo solitario (medula oblongada), en la porción caudal (aferente vísceral general). También sobre el núcleo dorsal del X nervio craneal o nervio Vago.
Esta sobreestimulación es inhibida por la fibras eferentes hacia las células Tipo I y II, de las máculas y ampulas, a través del VIII nervio craneal o nervio vestibulococlear (figura 4).

REPRESENTACIÓN CORTICAL

A través del lemnisco medio la información va a llegar al Tálamo, se encontrará la tercera neurona de la vía, al núcleo ventral posteromedial. De aquí se proyecta hacia la parte posterior del lóbulo de la ínsula y de aquí al área somoestésica secundaria localizada en el opérculo parietal, en el extremo inferior del giro postcentral. También se proyecta en el extremo anterior del surco intraparietal (figura 12).

PRUEBAS PARA ESTUDIAR EL SISTEMA VESTIBULAR

PRUEBA DE ROTACIÓN

El paciente con la cabeza a 300 de flexión, hacer girar al paciente 10 veces en la silla durante 20 segundos. Al detenerse bruscamente debe aparecer nistagmus.
Si giramos al paciente de izquierda a derecha, primero aparecerá una fase lenta de movimiento ocular en la dirección contraria al movimiento, es decir los ojos tienden a mirar hacia la izquierda. Este movimiento ocular esta producido por el sistema vestibular. Si paramos bruscamente al paciente se producirá una fase rápida o movimiento rápido de los ojos, o nistagmus, en la dirección de la rotación, es decir hacia la derecha. El nistagmus será derecho. Este movimiento ocular esta producido por el lóbulo frontal.
Si hiciéramos caminar al paciente este debería caer hacia el lado de la rotación.

PRUEBA CALÓRICA

Se realiza una irrigación del conducto auditivo externo que produce una alteración de la temperatura de la endolinfa del conducto semicircular lateral. Se utiliza agua fría a 4º y agua tibia a 24º.

Con el paciente consciente:

Si introducimos agua fría se observa que los ojos se desplazan hacia el ojo irrigado, este movimiento esta provocado por el sistema vestibular. Después viene una fase correctiva o nistagmus hacia el lado contrario.
Si introducimos agua tibia sucederá lo contrario.

Con el paciente en estado de coma con el tronco cerebral intacto:

Si introducimos agua fría los ojos se desplazarán hacia el lado homolateral, pero no existirá fase rápida.
Si introducimos agua tibia sucederá lo contrario, los ojos se desplazarán hacia el lado contralateral, pero no existirá fase rápida.

Con daño sobre el puente:

Al irrigar tanto con agua fría como con agua tibia los ojos se quedan fijos.

REFLEJO OCULO-CEFÁLICO

Antes de realizar esta prueba se debe descartar cualquier contraindicación para realizarla, es decir, debemos descartar cualquier problemas en la columna cervical.
Rotando bruscamente la cabeza de izquierda a derecha, observamos que los ojos se dirigen hacia el lado contrario, hacia la izquierda, se les conoce como ojos de muñeca. Posteriormente regresan a la posición primaria o nistagmus.
Si hay problemas del tronco cerebral los ojos no se mueven y podemos decir que el paciente esta en muerte encefálica.

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